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Date d'acquisition
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JJ/MM/AA
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JJ/MM/AA
Nom
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Prénom
Nom
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JJ/MM/AA
Date de permis
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JJ/MM/AA
Profession
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Quelle est votre situation maritale ?
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Célibataire
Marié(e)
Pacse
Concubin(e)
Divorcé(e)
Veuf(e)
Sexe
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Homme
Femme
Y a t-il un second conducteur à assurer sur ce véhicule ?
*
Oui
Non
Si oui précisez son identité ? (Date permis, Date de naissance, lien ect... )
*
Bonus Malus actuel
*
de 0.50 à 3.50
Combien de sinistre responsable avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
*
0
1
2
3
Plus de 3 sinistres responsables
Combien de sinistre non responsable avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
*
0
1
2
3
Plus de 3 sinistres non responsables
Depuis combien de temps êtes vous assuré sans interruption ?
*
Ex : 2 ans
Avez-vous déjà eu une suspension ou annulation de permis au cours des 5 dernières années ?
*
Oui
Non
Usage du véhicule ?
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Privée
Privée et Trajet domicile travail
Privée, Professionnel
Tournée
Code postal de votre lieu de garage ?
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Ex : 06400
Ou est stationné votre véhicule ?
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Dans un parking collectif clos non couvert
Dans un parking collectif clos et couvert
Dans un box fermé
Dans un parking individuel clos et non couvert
Dans un parking individuel clos et couvert
Cochez les cases des garanties dont vous avez besoin ?
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