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Marque de la Moto ou du Scooter
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Modèle de votre moto ou scooter
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Nombre de Cylindrée
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Energie du véhicule
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Diesel
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Autre
Débridage de la moto / scooter ?
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Non
Oui
Date d'acquisition
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JJ/MM/AA
Date de mise en circulation
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JJ/MM/AA
Nom
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Prénom
Nom
Date de naissance
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JJ/MM/AA
Permis acquis
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Permis A1
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Date de permis voiture
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JJ/MM/AA
Date permis moto
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Profession
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Quelle est votre situation maritale ?
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Célibataire
Marié(e)
Pacse
Concubin(e)
Divorcé(e)
Veuf(e)
Sexe
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Homme
Femme
Bonus Malus auto actuel
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de 0.50 à 3.50
Bonus Malus moto actuel *
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de 0.50 à 3.50
Combien de sinistre auto responsable avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
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1
2
3
Plus de 3 sinistres responsables
Combien de sinistre moto responsable avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
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Combien de sinistre auto non responsable avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
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1
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3
Plus de 3 sinistres non responsables
Combien de sinistre moto non responsable avez-vous eu au cours des 36 derniers mois ?
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0
1
2
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Plus de 3 sinistres non responsables
Depuis combien de temps êtes-vous assuré en moto sans interruption ?
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Ex : 2 ans
Avez-vous déjà eu une suspension ou annulation de permis au cours des 5 dernières années ?
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Oui
Non
Usages du véhicule ?
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Privée et Trajet domicile travaille
Privée, Professionnel
Tournée
Code postal de votre lieu de garage ?
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Ex : 06400
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