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Ex : 03/11/1965
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Avez-vous des enfants à assurer ?
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1
2
3
4
5
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Si oui merci de préciser leurs âges, leurs noms prénoms et a qui sont t'ils affiliés ?
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Quel est votre niveau de besoin OPTIQUE ?
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1 étoile
2 étoiles
3 étoiles
Portez vous des lentilles ?
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Non
Oui
Quelle est votre niveau de besoin DENTAIRE ?
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1 étoile
2 étoiles
3 étoiles
Avez-vous des prothèses à effectuer cette année ?
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Non
Oui
Ci oui quelle type de prothèse
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Aucune
Couronne
Bridge
Implant
Prothèse Dentaire Amovible
Quel est votre niveau de besoin pour les CONSULTATIONS GENERALISTE / SPECIALISTE ?
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1 étoile
2 étoiles
3 étoiles
Quel est votre niveau de besoin pour l'HOSPITALISATION ?
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1 étoile
2 étoiles
3 étoiles
Quel est votre niveau de besoin pour la MEDECINE DOUCE ?
*
1 étoile
2 étoiles
3 étoiles
Acupuncture, Kinésithérapie Ostéopathie, Chiropractie... ect
Quelle est la fréquence de soins ?
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Aucune
1 à 3 fois par an
1 fois par mois
1 fois par semaine
Quel est votre niveau de besoin pour les APPAREILLAGES ?
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1 étoile
2 étoiles
3 étoiles
Quels types appareillages avez vous besoin ?
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Aucun
Semelle orthopédique
Appareil auditif
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